Contrôle de sécurité lors de l'utilisation des trocarts : comment éviter les complications des blessures vasculaires et viscérales

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L'incidence detrocart-lié à cLes complications sont d'environ 0,1 à 0,5 %, mais le taux de mortalité des lésions vasculaires majeures peut atteindre 30 à 50 %. Par conséquent, « l’utilisation sûre » est le sujet le plus brûlant du secteur. La maîtrise des mécanismes de blessure et des mesures préventives est une condition préalable à toute chirurgie laparoscopique.

Principaux types de complications :​ ① Saignement de l'artère épigastrique inférieure ou de l'artère iliaque circonflexe profonde (site de ponction trop médial ou trop bas) ; ② Lacération de l'aorte abdominale/de la veine cave inférieure/de l'artère iliaque commune (ponction aveugle verticale du premier port trop profonde, paroi abdominale fine chez les patients émaciés) ; ③ Perforation intestinale/vésicale (ponction aveugle chez les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale et d'adhérences, ou d'obstruction intestinale avec distension abdominale) ; ④ Emphysème/hypercapnie sous-cutanée (délogement partiel du trocart ou mauvaise étanchéité) ; ⑤ Hernie incisionnelle (défaut de suturer le fascia aux ports supérieurs ou égaux à 10 mm).

Points techniques clés pour une utilisation sûre :

• Soulevez la paroi abdominale :​ Lors de la première ponction du port, soulevez avec force la peau et le fascia avec des pinces à serviettes pour maximiser la distance entre la paroi abdominale antérieure et le péritoine postérieur et les gros vaisseaux-cela doit être exécuté en particulier pour les patients émaciés.
• Profondeur-Protection des doigts limitante :​ Lorsque vous tenez le trocart, étendez le pouce/l'index pour appuyer contre l'extrémité proximale de la canule afin de limiter la longueur de l'obturateur dans la cavité abdominale. Arrêtez-vous immédiatement dès que vous détectez la perte de résistance pour éviter que la pointe du trocart ne pénètre trop profondément et ne blesse l'aorte abdominale derrière le péritoine.
• Faites pivoter et avancez au lieu de coups de couteau violents :​ Utilisez la rotation du poignet combinée à une pression modérée vers le bas. Lorsque vous rencontrez une résistance fasciale, appliquez un peu plus de force-ne faites jamais de poussées brusques. Pour les patients obèses présentant des parois abdominales dures, la pénétration peut se faire en deux étapes-d'abord à travers le fascia, puis ajuster l'angle pour passer par le péritoine.
• Préférez les trocarts de sécurité/visuels :​ Les trocarts dotés de boucliers rétractables à ressort déploient automatiquement une pointe émoussée pour couvrir la pointe acérée, la résistance instantanée disparaît lors de la pénétration dans le péritoine. Les trocarts optiques permettent une visualisation directe de l'ensemble du processus de ponction. Les deux réduisent considérablement les lésions viscérales et sont recommandés pour les patients à haut risque ou les hôpitaux universitaires.
• Méthode ouverte Hasson (mini-laparotomie) :​ Pour les patients ayant subi plusieurs chirurgies abdominales antérieures, de grosses hernies abdominales, du milieu-à-de grossesse ou des adhérences étendues suspectées, abandonnez la ponction aveugle-incisez couche par couche jusqu'au péritoine, ouvrez le péritoine sous vision directe, insérez un trocart de type Hasson-et fixez-le avec des sutures pour établir un pneumopéritoine. C'est l'alternative la plus sûre.
• Ajoutez des ports latéraux sous vision directe :​ Les deuxième et troisième trocarts doivent être placés sous éclairage laparoscopique et « transillumination » pour sélectionner les zones avasculaires. Faites pivoter lentement, en observant constamment si la pointe de l’aiguille appuie contre l’intestin avant de pénétrer complètement.

En cas de saignement actif de la canule, de déversement du contenu intestinal ou d'hypotension peropératoire soudaine après l'insertion du trocart, évaluez immédiatement la nature de la blessure.-un saignement mineur de la paroi abdominale peut être traité par bistouri électrique ou par compression après le retrait de la gaine ; une lésion vasculaire ou intestinale majeure suspectée nécessite une conversion rapide en chirurgie ouverte. Une formation systématique à la sécurité est le moyen fondamental de minimiser les risques liés à l’utilisation des trocarts.