Établissement du pneumopéritoine et technique de l'aiguille de Veress fermée : un guide standardisé étape par étape-par-

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Aperçu

Bien que les indications de la laparoscopie sans gaz se soient élargies ces dernières années,la grande majorité des procédures laparoscopiques reposent toujours sur un pneumopéritoine artificiel pour obtenir une exposition chirurgicale adéquate.​ En laparoscopie gazeuse, la mise en place d'un pneumopéritoine est lapremière étape fondamentale​ qui détermine le succès de l’ensemble de l’opération.

Avant d’initier un pneumopéritoine, le chirurgien doit réaliser deux étapes préparatoires indispensables :

Vérification des instruments : Vérifiez régulièrement que toutes les lumières de l'aiguille de Veress sont brevetées et que le mécanisme à ressort-fonctionne correctement.

Évaluation individualisée : Inspectez la paroi abdominale inférieure-en particulier la région périombilicale-à la recherche de cicatrices chirurgicales et de vaisseaux superficiels anormalement courbés. Intégrer les résultats échographiques préopératoires concernantépaisseur de la paroi abdominale et distance sus--pubienne​ pour déterminer de manière exhaustive l'aiguille de Veresssite d'insertion, direction et profondeur estimée.

I. Sélection du site de ponction

1.1 Pourquoi l'ombilic est-il le site préféré ?

Le site de ponction du pneumopéritoine coïncide généralement avec l'emplacement dutrocart primaire. L'ombilic, en tant que cicatrice naturelle de la paroi abdominale, est la zone la plus fine contenant le moins de vaisseaux sanguins. Il ne contient pratiquement pas de graisse sous-cutanée ni de tissu musculaire et son réseau vasculaire anatomique est clairsemé. En conséquence, le risque d’hémorragie peropératoire et postopératoire est minime. De plus, une incision ombilicale guérit avec peu ou pas de cicatrices visibles, offrantd'excellents résultats cosmétiques.

Dans la grande majorité des procédures laparoscopiques, unincision de 10 mmest fait aucentre ombilical ou légèrement au-dessus/en dessous.​ Une compréhension approfondie de l'anatomie en couches à ce niveau est essentielle pour la mise en place en toute sécurité du trocart primaire.

1.2 Ajustement de l'angle d'insertion en fonction de l'IMC

L'épaisseur du tissu ombilical varie considérablement selon les patients de poids différents. L’angle d’insertion de l’aiguille de Veress doit être ajusté en conséquence :

1.3 Ajustements du site pour circonstances particulières

Nombril infecté ou cicatrices profondes antérieures: La piqûre doit être faite au niveaubord ombilical inférieur.

Grosse masse pelvienne: Si le bassin est occupé par une grosse tumeur, le site de ponction doit être déplacéau-dessus de l'ombilic.

Ports accessoires supplémentaires : Régions sous-costales bilatérales, fosses iliaques bilatérales ou point de McBurney - sélectionnées de manière flexible en fonction de la procédure chirurgicale spécifique.

Antécédents de chirurgie abdominale antérieure: En principe général, le site de ponction doit êtreÀ une distance supérieure ou égale à 3 cm de la cicatrice d'origine​ pour éviter un intestin potentiellement adhérent.

II. Principes de conception et technique de ponction de l'aiguille de Veress

2.1 L'aiguille Veress : une conception classique s'étendant sur huit décennies

Depuis son invention en 1938 par le chirurgien hongrois János Veress, la technique de l'aiguille fermée de Veress est devenuel'une des méthodes les plus fréquemment utilisées pour établir un pneumopéritoine.​ Sa conception ingénieuse de sécurité comprend :

Stylet creux à pointe émoussée-avec ports latéraux-: Permet l'insufflation, l'irrigation et l'aspiration à travers l'embout de l'aiguille ; les-ports latéraux permettent également un fonctionnement multi-directionnel.

Mécanisme de sécurité à ressort-à la base: Lorsqu'une résistance est rencontrée lors de la pénétration dans la paroi abdominale, le stylet se rétracte dans la canule externe pointue. Une fois que la pointe de la canule franchit le péritoine et pénètre dans la cavité abdominale, la résistance disparaît et le ressort déploie le stylet émoussé vers l'avant.Ce mécanisme empêche efficacement la pointe pointue de la canule de blesser par inadvertance les viscères intra-abdominaux.

2.2 Contrôles obligatoires avant-crevaison

Avant chaque utilisation, les contrôles suivants doivent être effectués - pour en faire un élément indispensable de votre routine :

2.3 Procédure de ponction standardisée

Étape 1 : Nettoyage et désinfection des ombilicaux

Nettoyer soigneusement la fosse ombilicale avec une gaze antiseptique pour éliminer les débris accumulés et le sébum. Cette étape souvent-négligée est essentielle pour prévenir l'infection postopératoire de la plaie.

Étape 2 : Incision cutanée

Utilisez une pince cutanée pour saisir les deux côtés du bord ombilical et faites unIncision médiane d'environ 1 cm​ au niveau de l'ombilic à l'aide d'un scalpel.

Étape 3 : Élever la paroi abdominale

Retirez les pinces cutanées et remplacez-les parpinces à serviettes (pinces Backhaus)​ appliqué des deux côtés de la peau ombilicale, en tirant vers le haut. Cela augmente la distance entre la paroi abdominale antérieure et l'omentum et l'intestin sous-jacents, réduisant ainsi considérablement le risque de blessure par perforation.

Étape 4 : Insertion de l'aiguille de Veress

Le chirurgien tient l'aiguille de Veress dans la main droite et l'avance lentement avec un mouvement de rotation, perpendiculairement à la paroi abdominale (ou selon l'angle spécifié ci-dessus). Lorsque l'aiguille traverse la gaine du droit antérieur et le péritoine, un"perte de résistance" ou "pop"se fait sentir.Arrêtez immédiatement d’avancer à ce stade.

Technique commune alternative: Certains chirurgiens préfèrent saisir la paroi abdominale avec la main gauche et insérer directement l'aiguille de Veress avec la main droite en effectuant un mouvement de torsion. Les deux méthodes sont valides ; les débutants peuvent choisir celui qui offre le meilleur retour tactile.

III. Indicateurs objectifs pour confirmer l'entrée de l'aiguille de Veress dans la cavité péritonéale

C'est leétape de vérification la plus critiquede toute la procédure. Même lorsqu’une perte de résistance est ressentie, une confirmation par les méthodes suivantes est obligatoire.

3.1 Méthodes de confirmation de base

3.2 Méthodes de vérification avancées (lorsque la perte de résistance n'est pas claire)

❶Test d'aspiration

Connectez une seringue remplie de solution saline normale à l’aiguille de Veress.

Tout d’abord, aspirez: Si aucun contenu sanguin ou intestinal n'est renvoyé, injectez 5 à 10 ml de solution saline.

Interprétation:

✅ Injection douce avec impossibilité d'aspirer → La pointe de l'aiguille est correctement insérée dans la cavité péritonéale.

❌ L'aspiration renvoie du sang ou du contenu intestinal → Lésion de l'intestin ou d'un vaisseau majeur ; une évaluation immédiate pour une conversion en chirurgie ouverte est nécessaire.

❌ Saignement abondant ou pulsatile →Une conversion immédiate en laparotomie ouverte est obligatoire.

❷ Test de chute

Fixez un corps de seringue sans piston à l'embout de l'aiguille ou placez quelques gouttes de solution saline directement sur l'embout. Si le liquide estrapidement attiré dans l'abdomen​ par pression négative, la pointe de l’aiguille est correctement positionnée.

❸ Test d'insufflation précoce - La référence en matière que tout débutant doit maîtriser

Les tests ci-dessus confirment seulement l'entrée dans une « cavité », maisne peut pas confirmer définitivement que cette cavité est la cavité péritonéale​ (il peut s'agir d'un espace intermusculaire ou prépéritonéal). Le test d’insufflation précoce apporte la confirmation définitive :

Connectez le tube d'insufflation et réglez la limite de pression de sécurité.

Commencez l'insufflation à unfaible débit de 1 L/min.

Observez attentivement la combinaison des lectures de pression et de débit :

IV. Paramètres des paramètres d'insufflation et surveillance intra-de l'insufflation

4.1 Paramètres des paramètres de l'insufflateur

Avant l'insufflation, les paramètres clés suivants doivent être préréglés sur l'insufflateur :

Note de protection physiologique : La phase initiale d'insufflation lente-est critique. Si le CO₂ inonde la cavité abdominale trop rapidement, provoquant une augmentation brutale de la pression intra-abdominale, il peut comprimer la veine cave inférieure, réduire le retour veineux et nuire à la fonction cardio-pulmonaire.

4.2 Reconnaître les anomalies pendant l'insufflation

Pendant l'insufflation, si la lecture de l'insufflateur montre quela pression intra-abdominale dépasse constamment 13 mmHg, cela indique les possibilités suivantes :

Les ports latéraux-de l'aiguille de Veress sont obstrués par des tissus ;

La pointe de l'aiguille a changé de position (par exemple, pressée contre la paroi abdominale ou enfoncée dans l'omentum) ;

Il y a une obstruction dans le système de tubulure d’insufflation.

L'insufflation doit être arrêtée immédiatement, et la position de l'aiguille doit être ajustée ou re-percée.

V.Conclusion

La technique fermée de l'aiguille de Veress offre les avantages desimplicité et efficacité dans le temps, ce qui en fait la méthode la plus largement utilisée pour établir un pneumopéritoine en chirurgie laparoscopique. Cependant, son inconvénient inhérent est le potentiel depiqûre aveugle-blessures liées aux vaisseaux sanguins ou aux viscères.​ Par conséquent, les débutants doivent développer une connaissance approfondie de l'ensemble du processus -, depuis les vérifications des instruments avant-la ponction et la sélection individualisée du site, jusqu'à la technique d'insertion standardisée, la vérification de la position multi-dimensionnelle et le contrôle précis des paramètres d'insufflation - afin d'effectuer des opérations sûres et confiantes dans la pratique clinique.