https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Dans les chirurgies laparoscopiques standards, la méthode de fermeture de l'aiguille de Veress pour établir le pneumopéritoine est une opération de niveau manuel-. Cependant, lorsqu'il s'agit de situations complexes telles que l'obésité, des antécédents de chirurgie abdominale, des hernies de la paroi abdominale ou des patientes enceintes, les points et méthodes de ponction traditionnels se heurtent à de sérieux défis. À l’heure actuelle, l’application de l’aiguille de Veress n’est plus simplement « une aiguille pour accéder à l’abdomen », mais a évolué vers un jeu méticuleux intégrant l’anatomie, la mécanique et l’imagerie.

Premier défi : la "forteresse-aux murs épais" des patients obèses

Pour les patients souffrant d'obésité pathologique dont l'IMC dépasse 35, l'épaisse couche de graisse sous-cutanée et la gaine épaissie du droit empêchent l'aiguille de Veress de longueur standard (telle que 120 mm) d'atteindre la cavité abdominale. La pointe de l'aiguille peut rester dans la couche adipeuse ou la couche musculaire, provoquant le gonflement du « pré-péritoine » ou du « pré-synovium », entraînant un faux pneumopéritoine. Cela gêne non seulement les procédures ultérieures, mais peut également provoquer un emphysème sous-cutané ou même une embolie gazeuse. Les solutions incluent :

• En utilisant une spécification plus longue (telle que 150 mm) de l'aiguille Veress ;
• Choisir des zones de la paroi abdominale relativement fines et fixes, comme au-dessus de l'ombilic ou en dessous du bord costal ;
• Utiliser des ultrasons ou une tomodensitométrie pour le positionnement afin de mesurer la distance entre la peau et le péritoine, obtenant ainsi une ponction précise ;
• Pendant le processus de ponction, utiliser la méthode « tirer sur la paroi abdominale » pour augmenter le volume de la cavité abdominale et réduire la distance de ponction.

Deuxième défi : le « piège labyrinthe » pour les patients présentant des adhérences

Les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale peuvent présenter des adhérences denses entre l'omentum, le tractus intestinal et la paroi abdominale. Lors d'une ponction aveugle, le tractus intestinal adhéré est fixé le long du trajet de ponction, perdant sa capacité normale à glisser et à éviter, et est très susceptible d'être percé par l'aiguille de Veress. C’est l’un des risques les plus préoccupants de la méthode fermée. Pour ces patients, la stratégie dominante consiste à abandonner la méthode fermée et à adopter plutôt l’approche ouverte (méthode Hasson). Cependant, si les conditions sont restreintes et qu'il faut quand même utiliser l'aiguille de Veress, il est nécessaire de choisir une zone éloignée de la cicatrice chirurgicale d'origine (comme la partie supérieure gauche de l'abdomen, le point Palmer, qui se trouve à 3 cm en dessous de la ligne médiane du bord costal de la clavicule gauche), où elle est généralement considérée comme la « zone de sécurité » avec le moins d'adhérences. De plus, la reconstruction tridimensionnelle préopératoire par CT-pour évaluer la plage et le degré d'adhérences peut fournir une base clé pour sélectionner le point de ponction optimal.

Troisième défi : des « carrés d’espace » pour les enfants et les populations particulières

Les enfants ont une petite cavité abdominale, une paroi abdominale fine et des organes internes relativement concentrés. L'aiguille de Veress standard peut provoquer une pénétration excessive en raison de sa longueur et de sa force de perforation. Des aiguilles Veress pédiatriques spéciales (avec une longueur plus courte, par exemple 80 mm) et un débit de gonflage plus faible sont essentielles. Pour les patientes enceintes, l’utérus hypertrophié nécessite que le point de ponction soit déplacé vers le haut en conséquence. Habituellement, l'ombilic ou le bord inférieur de la marge costale droite est choisi pour éviter d'endommager l'utérus hypertrophié.

En conclusion, l'application de la technique de l'aiguille de Veress dans des cas complexes a transcendé la simple « technique de pincement » et est devenue une « stratégie d'entrée ». Cela nécessite que le chirurgien possède une base anatomique solide, une grande capacité à prédire les risques et la sagesse nécessaire pour effectuer des sélections d'outils flexibles. Il n’existe pas de « point de ponction universel » mais seulement un « plan optimal » basé sur les circonstances individuelles du patient. À l’avenir, avec le développement des technologies de navigation peropératoire et de réalité augmentée, il sera peut-être possible de visualiser le trajet de ponction de l’aiguille de Veress en temps réel, éliminant ainsi fondamentalement le risque de ponction aveugle. Cependant, cela ne nous empêche pas aujourd’hui d’avoir une compréhension approfondie et une mise en œuvre prudente de ses principes d’application.