I. Objectifs

Objectif diagnostique: Aider au diagnostic clinique en examinant l'hyperplasie cellulaire de la moelle osseuse, la composition cellulaire et les changements morphologiques, en effectuant des tests cytogénétiques (chromosomes), des tests de biologie moléculaire (gènes), des cultures de cellules souches hématopoïétiques, ainsi que des examens parasitaires et bactériologiques.

Finalité thérapeutique: Évaluer la réponse au traitement et le pronostic. Il peut également prélever de la moelle osseuse pour une transplantation de moelle osseuse.

II. Indications

Diagnostic de diverses maladies hématologiques ; détection d'une invasion de la moelle osseuse ou de métastases causées par des maladies néoplasiques systémiques.

Hépatomégalie, splénomégalie, lymphadénopathie et fièvre d'origine inconnue inexpliquées.

Certaines maladies infectieuses ou parasitaires nécessitant une culture bactérienne ou un frottis de moelle osseuse pour la détection des agents pathogènes, par exemple une culture de moelle osseuse pourSalmonella typhi, détection dePlasmodiumet des corps de Leishman‑Donovan sur des frottis de moelle osseuse.

Diagnostic de certaines maladies métaboliques, comme la maladie de Gaucher, dont le diagnostic définitif repose sur l'identification de cellules de Gaucher dans des échantillons de moelle osseuse.

Évaluation de la réponse thérapeutique et du pronostic des troubles hématologiques et autres maladies impliquant une infiltration médullaire.

Prélèvement de moelle osseuse pour transplantation de moelle osseuse.

III. Contre-indications

Hémophilie et troubles sévères de la coagulation. Si l’examen de la moelle osseuse n’est pas la seule option diagnostique, cette procédure doit être évitée pour éviter une hémorragie locale grave et retardée.Remarque : La thrombopénie seule ne constitue pas une contre-indication à la ponction médullaire.

Infection cutanée locale au niveau du site de ponction prévu.

IV. Préparation pré-procédure

1. Préparation des patients

(1) Effectuer des tests de fonction de coagulation chez les patients suspectés de coagulopathie afin d'évaluer l'adéquation de la procédure. (2) Expliquer le but, les étapes de la procédure, les inconforts potentiels et les précautions au patient ou à son représentant légal. (3) Instruire le patient sur la coopération pendant la procédure : signaler rapidement la douleur ou l'inconfort ; gardez le site de ponction propre et évitez toute exposition à l'eau pendant 3 jours après la procédure. (4) Obtenir le consentement éclairé écrit du patient ou d'un membre de sa famille. La communication pré-procédure et le consentement éclairé documenté sont obligatoires.

2. Préparation du matériel

(1) Chariot d'intervention contenant : ① Kit de ponction médullaire :Aiguilles de biopsie de moelle osseuse, plateau stérile, pinces, serviette perforée, tampons de gaze et boules de coton. ② Désinfectants : 2,5 % de teinture d'iode, 75 % d'éthanol, 0,5 % de povidone iodée. ③ Anesthésique local : 2 % de lidocaïne (5 mL). (2) Fournitures supplémentaires : seringues jetables, gants stériles, lames de verre, lames étaleuses, tubes de prélèvement d'anticoagulants.

3. Préparation de l'opérateur

(1) Vérifier l’identité du patient. (2) Maîtriser les connaissances procédurales ; examiner les antécédents du patient et les indications de ponction. (3) Positionner le patient de manière appropriée ; identifier et marquer le site de ponction. (4) Effectuer l'hygiène des mains ; enfiler une casquette, un masque et des gants stériles. (5) Être compétent dans la production de frottis de moelle osseuse standardisés et de haute qualité selon les objectifs cliniques.

V. Procédures opérationnelles

1. Positionnement du patient

Le positionnement dépend du site de ponction sélectionné : (1) Décubitus ventral ou latéral : pour l'épine iliaque postéro-supérieure. (2) Supine : pour l’épine iliaque antéro-supérieure et le sternum. (3) Décubitus assis ou latéral : pour l’apophyse épineuse lombaire.

2. Sélection du site de ponction

(1) Épine iliaque postéro-supérieure: une proéminence osseuse arrondie d'environ 3 cm latéralement au niveau L5‑S1. Il s’agit du site le plus couramment utilisé en raison de son taux de réussite élevé et de sa sécurité ; il est préféré pour le prélèvement de grands volumes de moelle osseuse en vue d'une transplantation. (2)Épine iliaque antéro-supérieure: surface osseuse plate située à 1 à 2 cm en aval de l'épine iliaque antéro-supérieure. Stabilisation facile et accès sûr, mais avec une cellularité médullaire inférieure et un taux de réussite légèrement inférieur à celui de l'épine iliaque postéro-supérieure. (3)Site sternal: ligne médiane du corps sternal au niveau du 2ème espace intercostal. Riche en éléments de moelle osseuse ; indiqué lorsque d’autres sites fournissent des échantillons non diagnostiques. Une ponction sternale est nécessaire pour l'évaluation de l'anémie aplasique. (4)Processus épineux lombaire: proéminence de l'apophyse épineuse lombaire. Bon rendement cellulaire mais techniquement exigeant et peu utilisé. Évitez les sites présentant une infection cutanée locale. Marquez le site de ponction sélectionné.

3. Désinfection de la peau et drapage

(1) Don sterile gloves. Place cotton balls into two sterile cups for 2.5 % tincture of iodine and 75 % ethanol respectively. (2) Centered on the marked site, apply 2.5 % tincture of iodine over a diameter >15 cm. Comptez 1 minute de séchage, suivi de deux cycles de désinfection à l'éthanol 75 % dans le même rayon. (3) Appliquez une serviette stérile avec son ouverture centrée sur le site de ponction. Fixez avec du ruban adhésif pour les positions assises ou en décubitus latéral.

4. Anesthésie locale

(1) Aspirez environ 5 ml de lidocaïne à 2 % avec une seringue de 5 ml. (2) Soulevez une papule sous-cutanée au site de ponction. Avancez la seringue verticalement. (3) Aspirer par intermittence ; injecter un anesthésique local uniquement si aucun sang n’est aspiré. Infiltrer séquentiellement à travers les tissus mous jusqu’au périoste. Enregistrez la profondeur de pénétration de l’aiguille. Effectuez une anesthésie périostée multipoint pour anesthésier une zone plutôt qu'un seul point, réduisant ainsi la douleur due au désalignement entre les sites de ponction et d'anesthésie.

5. Crevaison

(1) Réglage de la profondeur de l'aiguille pourAiguilles de biopsie de moelle osseuse: comparer la profondeur avec la seringue anesthésique. Ajustez le bouchon réglable de l'aiguille de biopsie de moelle osseuse à 0,5-1 cm plus profondément que la profondeur atteinte pendant l'anesthésie périostée. Placer à environ 1 cm de la pointe de l'aiguille pour la ponction du sternum et de l'apophyse épineuse ; réglé à environ 1,5 cm pour la ponction de la colonne iliaque antérieure et postéro-supérieure. (2) Technique de ponction : ‑ Pour l'épine iliaque antéro-postéro-supérieure : stabiliser le site avec le pouce et l'index. Tenez leAiguilles de biopsie de moelle osseuseperpendiculaire à la surface de l’os. Faites pivoter doucement le long de l’axe long tout en avançant. Une diminution soudaine de la résistance indique une entrée dans la cavité médullaire. Avancez d’environ 1 cm au-delà du périoste. Évitez les mouvements latéraux excessifs ou les avancées forcées. ‑ En cas de ponction sternale (risque de lésion des gros vaisseaux et cardiaque) : stabiliser le site. Orientez le biseau vers la cavité médullaire, la pointe étant inclinée de 70 à 80 degrés vers la tête du patient. Faites pivoter doucement et avancez de 0,5 à 1 cm. La fixation dans l'os, plutôt qu'une sensation distincte de « cession », confirme la position correcte. Soyez particulièrement prudent chez les patients âgés ostéoporotiques et les patients atteints de myélome multiple. ‑ En cas de ponction de l'apophyse épineuse lombaire : stabiliser le site. Avancer leAiguilles de biopsie de moelle osseuseperpendiculairement à la surface de l’os avec une rotation douce de 0,5 à 1 cm. La fixation dans l'os confirme la position ; une sensation nette de percée est souvent absente. (3) Aspiration : retirez le stylet et placez-le dans un plateau stérile. Fixez une seringue sèche. Le retour de liquide dans la moelle osseuse confirme la réussite de l'accès. Si aucun liquide n’est obtenu, réinsérez le stylet, faites-le pivoter ou avancez-le légèrement, puis réaspirez. Avertir le patient d'une douleur aiguë et passagère lors de l'aspiration.

6. Préparation des frottis

Détachez la seringue, réinsérez le stylet et expulsez rapidement le liquide de moelle osseuse sur des lames de verre pour éviter la coagulation. Un assistant utilise une lame étaleuse pour préparer rapidement les frottis. Étiquetez les diapositives avec le nom, l’âge, le sexe et le numéro de dossier médical. Pour la moelle hypercellulaire, préparer des frottis plus fins ; pour la moelle hypocellulaire, préparer des frottis plus épais. Des frottis adéquats doivent montrer les régions de la tête, du corps et de la queue.

7. Retrait de l’aiguille et soins des plaies

(1) Retirer leAiguilles de biopsie de moelle osseuseavec le stylet en place. (2) Désinfectez la peau. Appliquer une gaze stérile et maintenir une compression manuelle pendant 1 à 3 min ; fixer avec du ruban adhésif. (3) Demandez au patient de garder le site sec et propre pendant 3 jours.

VI. Complications et gestion

Perforation du cortex sternal postérieur avec lésion du cœur ou des gros vaisseaux : mettant la vie en danger, provoquée par une force excessive ou une pénétration excessive lors d'une ponction sternale. Limiter strictement la position du bouchon d'aiguille à 1 cm pour l'accès sternal ; avancez lentement avec une rotation douce. Utiliser une force initiale minimale chez les patients ostéoporotiques et les patients atteints de myélome multiple.

Fracture deAiguilles de biopsie de moelle osseusedans l’os : généralement causée par une manipulation latérale excessive après l’entrée de l’aiguille dans l’os ou une avancée forcée contre un os dense. Une consultation chirurgicale est nécessaire si une fracture de l’aiguille survient dans l’os.

Critères de réussite d’une ponction médullaire

Douleur aiguë passagère à l'aspiration de moelle osseuse.

Particules de moelle osseuse blanc jaunâtre visibles dans le matériau aspiré.

Identification de cellules spécifiques de la moelle osseuse telles que les mégacaryocytes, les plasmocytes et les cellules réticulaires sur les frottis.

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